Q1. 请问您的性别是？（单选题）
Q2. 您在职的职位是：（单选题）
Q3. 请问您的年龄有多大？（单选题）
Q4. 姓名（填空题）
Q5. 手机号后四位(区别重名患者)（填空题）
Q6. 糖尿病类型（单选题）
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠糖尿病
Q7. 确诊日期（填空题）
Q8. 最近一次血压情况(高压、低压均要填写)（填空题）
Q9. 患者身高体重（填空题）
Q10. 患者腰围臀围（填空题）
Q11. 是否患有高血压（单选题）
是
否
Q12. 有无既往病史(如：冠心病、脑梗等、没有填写无)（填空题）
Q13. 近期空腹血糖情况（单选题）
高于正常范围
正常范围
Q14. 近期餐后血糖（单选题）
高于正常范围
正常范围
Q15. 血糖监测频率（单选题）
每周一次
每周2到3次
每周5次
每m6体育米乐次
Q16. 每日食盐用量（单选题）
小于6g(口味轻)
小于8g(口味正常)
小于10g(口味重)
Q17. 近期心率（填空题）
Q18. 最近三个月糖化血红蛋白数值(未检测的填写无)（填空题）
Q19. 糖尿病用药情况（多选题）
口服降糖药
胰岛素
不用药
Q20. 糖尿病急性并发症（多选题）
无
低血糖
酮酸中毒
高渗透性昏迷乳酸中毒
Q21. 已确诊的糖尿病并发症(多选题)（多选题）
无
高血压
眼底病变
周围神经病变
糖尿病足
下肢血管病变
自主神经病变
冠心病
Q22. 6。是否有家族史（单选题）
是
否
Q23. 是否有运动的习惯（单选题）
是
否
Q24. 是否吸烟（单选题）
是
否
Q25. 是否喝酒（单选题）
是
否
Q26. 睡眠情况（单选题）
差
一般
好
Q27. 是否吃助眠药（单选题）
是
否
Q28. 您最近一次空腹血糖和餐后血糖是多少？如没测可以不填（填空题）
