Q1. 您的姓名

必填

Q2. 您的年龄（单选，必答）

• 20岁以下

• 20岁到30岁

• 30岁到50岁

• 50岁以上

Q3. 您的家庭住址，请具体到门牌号

必填

Q4. 您目前一起居住的家庭成员数（单选，必答）

• 独居

• 2人

• 3人

• 4人

• 5人及以上

Q5. 过去两周，您是否乘坐过以下公共交通工具？（多选，必答）

• 飞机

• 火车

• 大巴

• 轮船

• 出租车/拼车

• 地铁

• 公交车

• 其他

Q6. 过去两周，您是否途径、中转或停留湖北省？（单选，必答）

• 从湖北直接出发

• 途径湖北（所乘坐的交通工具只是经过，但不停留）

• 在湖北中转（所乘坐的交通工具需要在湖北车站内进行短暂中转）

• 停留湖北（所乘坐的交通工具在湖北停留4小时及以上）

• 以上情况均无

Q7. 过去两周，您是否有以下情况？（多选，必答）

• 接触过来自湖北的人士或亲友

• 接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状的人士或亲友

• 自己有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状

• 以上情况均无

Q8. 近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？（单选，必答）

• 是，已经到医院确诊

• 是，有感冒症状尚未确认，目前在家隔离观察

• 否

Q9. 最近，您是否发现小区里出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？如有，请详细说明。

必填

Q10. 请问您是否已到物业办理小区出入证（单选，必答）

• 是

• 否

Q11. 请留下您的手机，方便我们跟您取得联系

必填，请填写手机