Q1. 填写日期，填写格式：**月**日

必填

Q2. 姓名

必填

Q3. 手机号

必填，请填写手机

Q4. 所在部门

必填

以下是关于您今天身体健康情况的问题，请如实填写，谢谢。

Q5. 今日体温（℃）

必填

Q6. 今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？（单选，必答）

• 是（请简单描述）

• 否

Q7. 今日是否与来自湖北（尤其是武汉）的人员有过较为密切的接触？（单选，必答）

• 接触过来自湖北的人士或亲友，

• 接触过来自湖北的人士或亲友，且有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状

• 以上情况均无

Q8. 所在地（工作、生活场所）是否出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？（单选，必答）

• 是（请简单描述）

• 否